ทีมที่ปรึกษา iAgentAIA
คณะทำงานผู้เชี่ยวชาญด้านประกันชีวิตและสุขภาพ AIA ประเทศไทย
คู่มือการเคลมประกัน AIA และบริการหลังการขายฉบับเข้าใจง่าย
สรุปครบทุกขั้นตอนการใช้สิทธิ์ค่ารักษาพยาบาล ทั้งการนอนโรงพยาบาลแบบไม่ต้องสำรองจ่าย (Fax Claim) การใช้สิทธิ์ผู้ป่วยนอก (OPD) วิธียื่นเคลมออนไลน์ผ่านแอปพลิเคชัน AIA+ และรายการเอกสารสำคัญที่คุณควรรู้
การเคลมผู้ป่วยใน (IPD) แบบไม่ต้องสำรองจ่าย (Fax Claim)
ใช้สิทธิ์ได้กับโรงพยาบาลเอกชนคู่สัญญา AIA กว่า 400+ แห่งทั่วประเทศไทย ทั้งกรณีเจ็บป่วยแอดมิท อุบัติเหตุ และการผ่าตัดเล็กไม่ต้องนอนค้างคืน (Day Surgery)
แจ้งตัวแทนเพื่อตรวจสอบสิทธิ์เบื้องต้น
โทรหรือทัก LINE หา ทีมที่ปรึกษา iAgentAIA ก่อนเดินทางหรือเมื่อถึงโรงพยาบาล เพื่อช่วยเช็กวงเงินค่าห้องเดี่ยวมาตรฐาน สถานะพ้นระยะเวลารอคอย (Waiting Period) และเตรียมประสานงานฝ่ายสินไหม
ยื่นบัตรประชาชนคู่กับแอป AIA+
ยื่น บัตรประจำตัวประชาชนตัวจริง (สำหรับเด็กเล็กใช้สูติบัตรตัวจริงหรือสำเนาพร้อมบัตรประชาชนพ่อแม่) แจ้งแผนกต้อนรับ/เคาน์เตอร์ประกันว่าต้องการใช้สิทธิ์ Fax Claim ของ AIA (หากมีประกันกลุ่มบริษัท ให้ยื่นควบคู่กันทันที)
แพทย์ตรวจวินิจฉัย & ประเมินสิทธิ์แอดมิท
แพทย์ตรวจอาการและระบุความจำเป็นทางการแพทย์ในการนอนโรงพยาบาล (Medical Necessity) จากนั้นฝ่ายประกันของโรงพยาบาลจะส่งใบ Pre-Authorization แจ้งเข้าสู่ระบบสินไหมของ AIA อัตโนมัติ
อนุมัติ Fax Claim วันกลับบ้าน (1–2 ชม.)
เมื่อแพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน โรงพยาบาลจะสรุปค่าใช้จ่ายส่งให้ AIA พิจารณาอนุมัติภายในประมาณ 1–2 ชั่วโมง ลูกค้าตรวจสอบใบสรุปยอด เซ็นชื่อ และชำระเฉพาะค่าใช้จ่ายส่วนเกินสิทธิ์หรือของใช้ส่วนตัวนอกความคุ้มครอง (ถ้ามี)
การเคลมผู้ป่วยนอก (OPD) และการยื่นเคลมออนไลน์ผ่านแอป AIA+
ไม่ว่าคุณจะมีสิทธิ์ OPD ในแผนประกัน อุบัติเหตุฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง หรือสำรองจ่ายไปก่อน ก็สามารถจัดการเคลมได้สะดวกรวดเร็ว
ใช้สิทธิ์ OPD ไม่ต้องสำรองจ่าย
- ใช้ได้สำหรับแผนที่มีวงเงินผู้ป่วยนอก (เช่น Health Saver, Health Happy 15M/25M, Infinite Care, ประกันกลุ่ม หรืออุบัติเหตุ PA)
- เพียงยื่น บัตรประชาชน และเปิดบัตรอิเล็กทรอนิกส์ในแอป AIA+ ที่เคาน์เตอร์ลงทะเบียน
- หลังพบแพทย์และรับยา โรงพยาบาลจะตัดวงเงิน OPD ตามสิทธิ์โดยอัตโนมัติ (รวดเร็วภายใน 15-30 นาที)
5 ขั้นตอนยื่น E-Claim ผ่านแอป AIA+
- เปิดแอป AIA+ ล็อกอินเข้าสู่ระบบ เลือกเมนู "บริการ / เคลมประกัน (Claims)" แล้วกด "ยื่นเคลม (Submit Claim)"
- เลือกผู้เอาประกันภัยและประเภทสินไหม เช่น ค่ารักษาผู้ป่วยนอก (OPD), อุบัติเหตุ (PA) หรือค่าชดเชยรายวัน (HB)
- ระบุข้อมูลการรักษา วันที่เข้ารับการรักษา ชื่อสถานพยาบาล อาการเจ็บป่วย หรือสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ
- ถ่ายรูปอัปโหลดเอกสารฉบับจริง ได้แก่ ใบรับรองแพทย์ (ระบุคำวินิจฉัยโรคชัดเจน) ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง และใบแจ้งรายละเอียดค่าใช้จ่าย
- ยืนยันบัญชีรับเงินสินไหม เลือกบัญชีพร้อมเพย์หรือบัญชีธนาคารที่ผูกไว้ กดส่งคำขอ และติดตามสถานะแจ้งเตือนแบบ Real-time ได้ตลอด 24 ชม.
รายการเอกสารที่ต้องเตรียมกรณีสำรองจ่าย และระยะเวลารับเงินสินไหม
เตรียมเอกสารให้ครบตั้งแต่ยังอยู่ที่โรงพยาบาล ช่วยให้การอนุมัติเงินคืนรวดเร็วขึ้น ไม่ต้องเสียเวลากลับไปขอเอกสารย้อนหลัง
| ประเภทการเคลม | เอกสารสำคัญที่ต้องขอจากโรงพยาบาล/คลินิก | ระยะเวลารับเงินสินไหมโดยประมาณ |
|---|---|---|
| 1. ผู้ป่วยนอก (OPD) / อุบัติเหตุฉุกเฉิน (PA) |
• ใบรับรองแพทย์ฉบับจริง (ระบุอาการ สาเหตุ และชื่อโรคชัดเจน) • ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง • ใบสรุปรายการค่าใช้จ่าย (Itemized Bill) | 3 – 5 วันทำการ (ยื่นผ่านแอป AIA+ เอกสารครบถ้วน) |
| 2. ผู้ป่วยใน (IPD) กรณีสำรองจ่ายไปก่อน |
• ใบรับรองแพทย์สำหรับผู้ป่วยใน หรือ Discharge Summary • ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง • ใบแจ้งหนี้แจกแจงรายการค่ารักษาทุกหมวด (ค่าห้อง ค่ายา ค่าผ่าตัด) • สำเนาบัตรประชาชนผู้เอาประกันภัย | 5 – 7 วันทำการ (กรณีต้องขอเวชระเบียนเพิ่มเติม ไม่เกิน 15 วันทำการตามเกณฑ์ คปภ.) |
| 3. เงินชดเชยรายได้รายวัน (HB) |
• ใบรับรองแพทย์ระบุวันที่เข้ารักษา-วันที่ออกจาก รพ. และคำวินิจฉัยโรค • สำเนาใบเสร็จรับเงินโรงพยาบาล (แม้เบิกค่ารักษาจากสวัสดิการอื่นไปแล้ว ก็ใช้สำเนารับรองสำเนาถูกต้องจาก รพ. เพื่อเบิกค่าชดเชยรายวันได้) | 3 – 5 วันทำการ (โอนตรงเข้าบัญชีพร้อมเพย์/ธนาคาร) |
| 4. สินไหมเงินก้อนโรคร้ายแรง (CI) |
• แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมโรคร้ายแรง (แพทย์ผู้รักษาเป็นผู้กรอก) • ผลตรวจยืนยันทางการแพทย์ฉบับสมบูรณ์ เช่น ผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา (Pathology/Biopsy), ผล CT Scan / MRI, หรือผลตรวจคลื่นหัวใจ/เลือดตามนิยามโรค | 7 – 15 วันทำการ (ตัวแทนช่วยตรวจทานความครบถ้วนของผลแล็บก่อนยื่นให้ทุกเคส) |
📌 กฎเหล็กการเก็บเอกสารตัวจริง 90 วัน
หลังถ่ายรูปยื่นเคลมผ่านแอป AIA+ สำเร็จแล้ว กรุณาเก็บใบเสร็จรับเงินและใบรับรองแพทย์ฉบับจริงไว้อย่างน้อย 90 วัน เผื่อกรณีฝ่ายสินไหมสุ่มตรวจหรือร้องขอเอกสารต้นฉบับตามระเบียบ
📌 ระยะเวลาการยื่นเคลมย้อนหลัง
หากสำรองจ่ายไปก่อน ควรยื่นเรื่องเรียกร้องสินไหมภายใน 30 วัน นับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาลหรือวันที่รักษา (หรือเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้) เพื่อให้การตรวจสอบข้อมูลทางการแพทย์เป็นไปอย่างราบรื่น
คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับการเคลมประกัน AIA
ทำประกันสุขภาพ AIA แล้ว สามารถใช้สิทธิ์ Fax Claim ไม่ต้องสำรองจ่ายได้เมื่อไหร่? ▾
กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินสามารถใช้สิทธิ์คุ้มครองได้ทันทีหลังกรมธรรม์อนุมัติมีผลบังคับ สำหรับการเจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไปจะมีระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 30 วัน และกลุ่มโรคเฉพาะ 8 กลุ่มโรค (เช่น เนื้องอก ถุงน้ำ ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อน ต้อเนื้อ นิ่ว เส้นเลือดขอด เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) มีระยะเวลารอคอย 120 วัน ทั้งนี้การใช้บริการ Fax Claim มักเปิดให้ใช้ได้เต็มรูปแบบเมื่อถือกรมธรรม์พ้นระยะเวลารอคอยตามเงื่อนไขบริษัท
หากเผลอไปรักษาโรงพยาบาลนอกเครือข่าย หรือลืมแจ้งใช้สิทธิ์ ต้องทำอย่างไร? ▾
ผู้เอาประกันสามารถสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน แล้วขอเอกสารสำคัญ 3 รายการจากโรงพยาบาล ได้แก่ 1) ใบรับรองแพทย์ฉบับจริงที่ระบุอาการและคำวินิจฉัยโรค 2) ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง และ 3) ใบสรุปรายการค่าใช้จ่าย (Itemized Bill) จากนั้นนำมาถ่ายรูปยื่นเคลมผ่านแอปพลิเคชัน AIA+ ได้ตลอด 24 ชั่วโมง
ยื่นเคลมผ่านแอป AIA+ กี่วันได้รับเงินสินไหม? ▾
สำหรับเคสเคลมผู้ป่วยนอก (OPD) อุบัติเหตุ หรือค่าชดเชยรายวันทั่วไปที่เอกสารชัดเจนครบถ้วน ปกติบริษัทจะอนุมัติและโอนเงินสินไหมเข้าบัญชีธนาคารหรือพร้อมเพย์ที่ผูกไว้ภายใน 3 - 5 วันทำการ หากเป็นเคสซับซ้อนที่ต้องขอประวัติการรักษาเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล จะใช้เวลาพิจารณาภายใน 15 วันทำการหลังจากได้รับเอกสารครบถ้วน
มีทั้งประกันกลุ่มของบริษัท และประกันสุขภาพส่วนตัว AIA เคลมร่วมกันอย่างไร? ▾
สามารถใช้สิทธิ์ร่วมกันได้แบบไร้รอยต่อ เพียงยื่นทั้งบัตรประกันกลุ่มและบัตรประชาชนแจ้งใช้สิทธิ์ประกันส่วนตัว AIA ที่เคาน์เตอร์โรงพยาบาลคู่สัญญาตั้งแต่ขั้นตอนลงทะเบียน โรงพยาบาลจะส่งเคลมสิทธิ์ประกันกลุ่มเป็นลำดับแรก และส่งส่วนต่างค่าห้องหรือค่ารักษาส่วนเกินมาเคลมต่อที่ประกันสุขภาพส่วนตัว AIA (Top-up Fax Claim) โดยอัตโนมัติ
ต้องการให้ตัวแทนช่วยตรวจสอบสิทธิ์กรมธรรม์ หรือวางแผนก่อนเข้ารับการรักษา?
กรอกข้อมูลเพื่อให้ตัวแทนติดต่อกลับโดยเร็วที่สุด (คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลตามมาตรฐาน PDPA)
ฟอร์มปรึกษาแผนประกัน & บริการสินไหม
ส่งข้อมูลเพื่อให้ คุณธีทัต ช่วยจัดแผน คำนวณเบี้ย หรือตรวจสอบสิทธิ์เคลมฟรี